– Александр Валентинович, каким образом данный закон повлияет непосредственно на страховщиков? В связи с увеличением уставного капитала компаний будет ли расширен спектр услуг ОМС?
– С принятием закона, прежде всего, изменится и роль, и финансовое обеспечение страховых компаний. Сегодня страховые медицинские организации оказывают услуги не столько по обеспечению доступа к медпомощи, сколько по финансовым расчетам с больницами и поликлиниками. В то время как главная их задача – гарантировать качество оказываемых населению услуг. Цель законодательных изменений – повысить финансовую надежность и ответственность страховых компаний в системе ОМС. Увеличение собственных средств компаний, безусловно, позволит улучшить качество этой работы и расширить спектр предоставляемых ими услуг.
Сразу оговорюсь, речь не идет об увеличении количества видов медицинских услуг в программе ОМС (их финансирование осуществляется из целевых средств компаний, образующихся от поступления субвенций территориального фонда). В соответствии с принятым 29 ноября 2010 года Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», объем территориальных программ ОМС в период 2013–2015 годов последовательно увеличивался за счет погружения в систему значительной части медицинской помощи, финансируемой ранее из бюджетов различных уровней. В 2016 году в нее вошли еще 54 метода оказания высокотехнологичной медицинской помощи, и на сегодняшний день базовая программа ОМС включает, практически, все виды оказываемых населению бесплатно медицинских услуг. За исключением тех из них, которые традиционно относятся к категории общественных благ (борьба с распространением опасных инфекционных заболеваний, другие виды медицинской помощи, ценность которых для общества в целом значительно выше, чем для отдельного индивида). Как известно, общественные блага не могут быть предоставлены населению в эффективных объемах посредством рыночных механизмов, поэтому их финансирование берет на себя государство.
Увеличение спектра услуг по ОМС в связи с увеличением собственных средств страховщиков должно произойти именно за счет развития страховых функций и расширения круга обязанностей страховых медорганизаций (СМО). Это работа по защите прав застрахованных путем информирования граждан о характере и качестве лечения в медицинских организациях, обеспечение досудебной и судебной защиты прав и законных интересов клиентов, проведение текущего контроля за оказанием медицинской помощи застрахованным лицам, оценка условий пребывания пациентов в медицинских организациях, планирование профилактических мероприятий, таких как профосмотры и диспансеризация, с целью раннего выявления заболеваний и их предупреждения, формирование здорового образа жизни.
«Если компания не справляется с требованиями, она должна уйти со страхового поля»
– Эксперты утверждают, что под влиянием принятого закона с рынка могут уйти мелкие (частные) страховые компании, работа которых в последнее время подвергалась критике. Так ли это на Ваш взгляд?
– 3 декабря 2015 года в своем ежегодном Послании Федеральному Собранию Президент Росси Владимир Путин сказал: «Российское здравоохранение полностью переходит на страховые принципы. Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС, отстаивать интересы пациентов…».
Если страховые принципы вводятся в систему ОМС, повышение капитализации и финансовой устойчивости страховых компаний необходимо. Построение страховой модели с внедрением действенных механизмом защиты прав застрахованных возможно только при наличии в системе страховых организаций, обладающих достаточной финансовой устойчивостью и готовых к выполнению требований, предъявляемых законом.
Подчеркну, речь не идет о введении в систему ОМС рисковой составляющей, когда формирование страховых резервов потребовало бы увеличения собственных средств компаний на порядок. На настоящем этапе требования к уставному капиталу страховщика, осуществляющего исключительно медицинское страхование, увеличиваются до базового размера уставного капитала иных страховщиков.
Чтобы качественно исполнять свои полномочия, страховые медицинские организации должны иметь развитую структуру, экспертов, которые осуществляют оценку качества оказанной медицинской помощи, обеспечивать всестороннюю информационную поддержку своим застрахованным. Если компания с этим не справляется, она должна уйти со страхового поля. Таково мое мнение.
Тем не менее, законом предусмотрен переходный период: изменения в статью 25 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации», касающиеся увеличения уставного капитала СМО, вступают в силу с 1 января 2017 года. До этого времени страховые компании могут увеличить объем собственных средств и реализовать свои конкурентные преимущества.
Дополнительные средства – это не роскошь, а необходимость
– Есть ли востребованность в резервном фонде? Как его появление повлияет на качество услуг ОМС?
– Необходимо пояснить: «резервный фонд», если вы внимательно прочитаете закон, который мы сегодня обсуждаем, это не самостоятельный финансовый ресурс в составе бюджета СМО или территориального фонда ОМС. Это часть нормированного страхового запаса территориального фонда, которая появляется за счет доли средств от уплаты финансовых санкций медицинскими организациями по результатам контрольных мероприятий СМО и фонда. Нормированный страховой запас формируется ежегодно в составе расходов фонда для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования. Федеральный закон от 30.12.2015 N 432-ФЗ «О внесении изменений …» только определяет новые источники формирования и направления расходования части средств.
Востребованность в этих средствах есть уже потому, что основной парк высокотехнологичного современного оборудования государственных медицинских организаций, приобретенный в рамках программы модернизации здравоохранения в 2011– 2013 годах, сегодня требует дорогостоящего обслуживания и реновации, а для его эксплуатации, как и для всякой иной качественной медпомощи, нужны высококвалифицированные кадры.
Принятые законодательные изменения, с одной стороны, позволяют усилить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при ОМС, а с другой – обязывают СМО направлять долю средств, полученных от применения к медицинским организациям санкций по результатам контрольных мероприятий, на устранение причин нарушений: повышение квалификации медработников, закупку и ремонт оборудования.
Решение этих задач, несомненно, положительно повлияет на качество услуг в системе обязательного медицинского страхования.
Кто такие «менеджеры здоровья»?
– Специалисты утверждают, что в России в ближайшем будущем должны появиться страховые поверенные, которые будут отвечать за исполнение медицинских профилактических мероприятий, включая диспансеризацию. Как Вы считаете, будет ли востребована данная инициатива?
– Одна из важных проблем, на которую неоднократно указывал Президент РФ при обсуждении вопросов здравоохранения, это недостаток у населения сведений, необходимых для реализации прав на получение качественной бесплатной медицинской помощи. Если информированность граждан о правах в любой из сфер общественной жизни является залогом успешной их реализации, то в отношении сферы здравоохранения это справедливо вдвойне. Не случайно Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» рассматривает задачи информирования застрахованных лиц как существенное условие обеспечения прав граждан в сфере ОМС.
Проблема в том, что на рынках медицинских услуг имеет место асимметрия информации. Поясню: если на обычном рынке мы точно знаем, что хотим купить, и здесь работает закон «спрос диктует предложение», то на рынке медицинских услуг, напротив, предложение со стороны врачей и медицинских организаций формирует потребительский выбор в пользу тех или иных продуктов отрасли.
Квалификации пациента просто недостаточно для самостоятельного совершения обоснованного решения, а затраты на поиск и анализ релевантной информации чрезмерно высоки, и, как следствие, возникает неопределенность как при выборе пациентом врача (медицинского учреждения), так и при выборе курса лечения. В итоге – неблагоприятный выбор. Например, «не знаю, что такое диспансеризация, но точно знаю, что номер «скорой помощи» – «03».
Информационная асимметрия создает условия для образования диспропорций в объемах потребляемой медицинской помощи, понижения качества услуг и удорожания лечения. Политика государства в подобной ситуации, как правило, направлена на расширение доступа населения к информации и повышение ее качества.
Одну из форм информирования призваны осуществлять страховые компании посредством института страховых поверенных. Задача «менеджеров здоровья» – активная защита прав застрахованных лиц путем предоставления клиентам полной и своевременной информации о характере и пользе диспансеризации, возможности ее проведения в текущем году, а также консультирование и осуществление индивидуального сопровождения граждан при организации плановой медпомощи.
Второстепенных задач больше нет
– Какие еще новшества в будущем ожидает ФОМС?
– Несмотря на непростые экономические условия, в 2016 году систему ОМС ждут положительные изменения. В частности, изменяется в сторону увеличения базовая программа ОМС. Пусть незначительно, но растут нормативы объемов медицинской помощи и подушевой норматив финансирования. Переходят в разряд «базовых», более доступных методов лечения еще 54 метода высокотехнологичной медицинской помощи.
С учетом поручений президента РФ по итогам форума ОНФ «За качественную и доступную медицину!» повышается возраст медицинских работников, имеющих право на получение единовременной выплаты, с 45 до 50 лет, и расширяется перечень населенных пунктов, куда смогут приехать на работу специалисты по программе «Земский доктор». Доля финансирования программы за счет средств ОМС возрастает до 60 %. А по итогам первого полугодия ее размер может быть увеличен до 70 %. Все это, безусловно, благоприятно скажется на социальной ответственности и финансовых обязательств территориальных фондов ОМС.
В работе фондов в условиях существующих бюджетных ограничений не будет второстепенных задач и направлений деятельности.
С целью обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС в текущем году территориальный фонд совместно с государственными органами исполнительной власти Воронежской области продолжит работу по выявлению неофициальной занятости лиц трудоспособного возраста, сверке и подтверждению достоверности данных о неработающих жителях региона, подлежащих обязательному медицинскому страхованию. Сегодня численность взрослых трудоспособных неработающих жителей региона, которые без объективных причин не работают, либо работают без трудовых договоров, достигает 150– 200 тысяч человек. Все эти лица имеют полисы обязательного медицинского страхования, получают доход, но при этом не платят страховые взносы на ОМС.
Для повышения эффективности расходов бюджета фонда будут развиваться направления, способствующие повышению структурной эффективности системы и оптимизации текущих расходов медорганизаций. Прежде всего, планирование и контроль объемов медицинской помощи, взвешенная тарифная политика, развитие эффективных способов оплаты.
В ближайшее время на официальном сайте ФОМС по Воронежской области и на портале государственных услуг в сети Интернет будет открыт доступ в личный кабинет застрахованного лица. Внедряя этот электронный сервис, фонд решает две задачи: предоставляет возможность жителям области лично убедиться, какие расходы несет государство за их лечение и какие именно услуги включены счет, а также приглашает в дополнительные «контролеры» самого пациента, устанавливая таким образом «обратную связь». Мы должны быть уверены, что каждый рубль из бюджета фонда будет использован на обеспечение государственных гарантий оказания жителям Воронежской области бесплатной качественной медицинской помощи.
